Grand nettoyage de Printemps : InscriptioN

NOM et Prénom

Institution

Pour obtenir la bonne taille des équipements, je suis...

une femme

un homme

Téléphone

Email (n'apparaitra pas sur le web)

Je m'inscris sur le site :

Site du Delta Hainaut

Site Initialis - Mons

Site du Bois d'Havré

Boulevard Sainctelette

Rue de la Bruyère à Marcinelle

Rue du Temple à Ghlin

Site de la Maison Losseau à Mons

Un autre site...

Je m'inscris pour un site non repris dans la liste ci-dessus :

Je suis disponible pour coordonner l'action sur mon site :

Oui

Non

J'ai besoin de matériel (gants, gilet, sacs poubelle)?

Oui

Non

Je ne sais pas...